MODELO DE HISTORIA CLINICA
Filiación: Nombres y apellidos: Perpetua Minaya Cueva
Edad: 55 años
Sexo: Femenino
Ocupación: Ama de casa
Grado deinstrucción: Analfabeta
Estado civil: casada
Lugar de Nacimiento: Jaghua – Jangas
Lugar de procedencia: Jangas
Fecha de ingreso: 19/06/09 hora: 9:00 am
Fecha de elaboraciónde Historia Clínica: 19/06/09 hora: 9:00 am
Síntoma principal: Dolor en epigastrio y CSD
Historia de la enfermedad:
TE: 2 meses FI: insidioso C: progresivo
Familiar refiereque hace 2 meses, presenta dolor abdominal difuso de leve intensidad que persiste hasta el ingreso, hace 1 mes el dolor persiste tipo cólico que calma con analgésicos transitoriamente hace 1 semanael dolor se localiza en epigastrio y CSD, se incrementa con la ingesta de comida grasa motivo por el cual acude a facultativo indicándole analgésicos el cual calma transitoriamente y se agrega nausea.El día de hoy acude por emergencia porque el dolor se vuelve insoportable y no calma con analgésicos.
Antecedentes personales: niega antecedentes de importancia
Historia familiar: vivecon esposo y el hijo refiere buena relación interpersonal
Historia Social: vive en casa propia de material de adobe, cuenta con luz y desague
T: 36,6 P: 56 x’ R: 20 x’ PA: 90/70mmHg
Inspección General: paciente LOTEP, AREG, AREN, AREH, con fascies quejumbrosas, no ictericia, no edema
Cabeza y cuello:
Cabeza: normocéfalo, no lesiones.
Ojos:pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Cuello: largo, simétrico, no ingurgitación yugular.
III. Torax: simñetrico, buena amplexación
Ap. Respiratorio: BPMV eb acp, no rales.
Ap.Cardiovascular: RCRR, no soplos.
IV. Abdomen: simétrico, RHA (+), blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio y CSD, Murphy (+)
V. Neurológico: escala de…