ÍNDICE:
Pág.
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 4
2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
1. Patrón de percepción y manejo de la salud 6
2. Patrón nutricional y metabólico 6
3. Patrón de eliminación 8
4. Patrón de actividad y ejercicio 8
5. Patrón de descanso y sueño 9
6. Patróncognitivo y perceptual 9
7. Patrón de autoimagen y autoconcepto 10
8. Patrón de rol y relaciones 11
9. Patrón de sexualidad y reproducción 11
10. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés 12
11. Patrón de valores y creencias 12
3. VALORACIÓN GENERAL 13
4. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS 155. FORMULACIÓN DE CRITERIOS DE RESULTADO,
PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES Y EVALUACIÓN 16
6. ALTA DE ENFERMERÍA 23
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
Datos personales:
Apellidos: G. S.
Nombre: Teresa
Edad: 75 años.
Fecha de ingreso: 5/03/02
Procedencia: Urgencias.
Diagnóstico médico: Sospecha de trombosis venosa profunda en la extremidad inferior izquierda,acompañada de tromboembolismo pulmonar e insuficiencia respiratoria.
Tratamiento de domicilio al ingreso:
• Capoten® 50 mg comprimidos (captopril). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.
• Efferalgan® 500 mg cápsulas (paracetamol). Posología: 2 cada 8 horas. Vía oral.
• Seroxat® 20 mg comprimidos (paroxetina clorhidrato). Posología: 1 al desayuno y 1 a la comida. Vía oral.• Neurontin® 400 mg cápsulas (gabapentina). Posología: 1 al desayuno, 1 a la comida y 1 a la cena. Vía oral.
• Trankimazín® 2 mg comprimidos (alprazolam). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.
• Aspirina® infantil 125 mg comprimidos (ácido acetil salicílico). Posología: 2 al desayuno. Vía oral.
Tratamiento añadido en el hospital:
• Boxol® 5.000 ui xer (dalteparinasódica). Posología: 1 a las 9 de la mañana. Vía subcutánea.
• Fragmin® 10.000 ui xer (dalteparina sódica). Posología: 1 a las 9 de la mañana. Vía subcutánea.
• MST Continus 30 mg comprimidos (morfina). Posología: 1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.
• Nolotil® 2 gr ampollas (metamizol). Posología: 1 cada 6 horas. Vía endovenosa.
• Pantecta® 40 mg comprimidos (pantoprazol). Posología:1 al desayuno y 1 a la cena. Vía oral.
• Magnesia de Pellegrino. Posología: 1 sobre cuando lo precise. Vía oral.
Signos vitales al ingreso:
Tensión arterial: 130/60 mmHg.
Pulso: 82 pulsaciones por minuto.
Temperatura: 36,4º C.
Primer ingreso: No.
2. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:
2.1. Patrón de percepción y manejo de la salud:
Teresa ingresó en la octavaplata del hospital el día 5/03/02 a causa de una fuerte dificultad respiratoria que le apareció sin haber hecho ningún esfuerzo.
Ella define su salud como buena, pero a la vez “inestable” debido a las veces que ha tenido que acudir al hospital por causas semejantes. Los problemas que presenta, a parte de la dificultad respiratoria, la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar,son: leucemia linfocítica crónica tipo B (LLC-B), hipertensión arterial, obesidad, un fuerte dolor en la zona lumbar debido a la opresión, por parte de un bulto de grasa, de dos de las vértebras de dicha zona de la espalda y, también, es epiléptica.
Como antecedentes personales patológicos nos encontramos con una depresión de 5 años de duración, debida a la muerte de su marido y que todavía hoycontinua. En cuanto a intervenciones quirúrgicas, Teresa ha sufrido solo una, en la cual le extirparon la matriz, le subieron la vejiga (ya que la tenía baja) y, a modo de prevención y con recomendación del cirujano, le extirparon el apéndice para evitar una apendicitis fruto de la complicación de la operación. En cuanto a los antecedentes familiares, nos ha explicado que ninguno de sus…